Gegevens aanvrager voorletters achternaam straat postcode woonplaats nationaliteit geboortedatum (dd-mm-jaar) beroep werkgever premiebetaling gewenste premiebetaling eens per   jaar   halfjaar   kwartaal   maand gewenste premiebetaling via   intermediair   verzekeringmaatschappij machtiging automatische incasso   ja   nee bankrekening gewenste ingangsdatum omstandigheden ligging woonhuis als boven anders t.w. vrijstaand halfvrijstaand tussenwoning bouwaard steen / hard hout anders t.w. begane grondvloer hout beton verdiepingsvloer hout beton anders t.w. bouwjaar gebruik partikuliere bewoning onderverhuur kamerverhuur anders t.w. onderhoudstoestand goed matig slecht bedrijfsuitoefening geen anders t.w. bijgebouwen garage schuur anders t.w. aangebouwd op meter afstand gebruik naaste panden verzekerde bedragen hoofdgebouw € vrijstaande garage € berging/schuur € overig € totaal te verzekeren € incl. fundering ja     nee gewenste dekking uitgebreid     extra uitgebreid    meest uitgebreid incl. glasdekking loopt op dit moment voor dit risico ook elders een polis ja, bij nee

indien u tevens een glasverzekering aanvraagt zijn alle ruiten thans onbeschadigd	ja nee (graag onderaan toelichten)
hebt u ooit schade aan uw woonhuis gehad? Zo ja graag onderaan toelichten	ja (graag onderaan toelichten) nee
is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of op beperkende voorwaarden voortgezet	ja (graag onderaan toelichten) nee
werd door u al eerder een woonhuisverzekering afgesloten	ja nee
indien ja, bij verzekeraar	onder nummer
	van tot

toelichting

---