Gegevens aanvrager bedrijfsnaam bedrijfsadres postcode woonplaats postadres postcode woonplaats premiebetaling gewenste premiebetaling eens per   jaar   halfjaar   kwartaal   maand gewenste premiebetaling via   intermediair   verzekeringmaatschappij machtiging automatische incasso   ja   nee bankrekening gewenste ingangsdatum gegevens te verzekeren auto merk type cilinderinhoud bouwjaar kenteken gewicht kg laadvermogen kg meldcode of chassisnummer wordt met een aanhanger gereden nee    ja merk laadvermogen kg oorspronkelijke nieuwprijs € exkl. aanhanger radio e.d. € bijzondere voorzieningen € alarm klasse € totale nieuwprijs incl. accessoires € exkl. BTW huidige waarde € exkl. BTW & exkl. aanhanger brandstof   benzine   LPG   diesel gewenste verzekeringsvorm   alleen WA   WA-extra   all-risks eigen risico   standaard   hoger en wel gewenste aanvullingen   verhaalsbijstand   rechtsbijstand auto   ongevallen inzittenden   schade inzittenden gebruik   zakelijk        rijles        taxi        verhuur dagen buitenland aantal aantoonbaar schadevrij gereden jaren bestuurders naam geslacht postcode geb.datum aantal km rijbewijs ABCDE sinds (jaar) man vrouw man vrouw man vrouw totaal gebruik per jaar welke goederen vervoert u vragen aan de bestuurders staan er bijzonder aantekeningen op uw rijbewijs nee ja (graag onderaan toelichten) is een van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd nee ja (graag onderaan toelichten) zijn er gezondheidsklachten die de rijvaardigheid beinvloeden nee ja (graag onderaan toelichten) zijn gezichtsvermogen en gehoor normaal ja nee (graag onderaan toelichten) is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of op beperkende voorwaarden voortgezet nee ja (graag onderaan toelichten) heb u de afgelopen 5 jaren autoschade gehad nee ja (graag onderaan toelichten) werd door u al eerder een autoverzekering afgesloten nee ja indien ja, bij verzekeraar van tot onder nummer toelichting