Gegevens aanvrager
voorletters
achternaam
straat
postcode
woonplaats
nationaliteit
geboortedatum
(dd-mm-jaar)
beroep
werkgever
premiebetaling
gewenste premiebetaling eens per
jaar
halfjaar
kwartaal
maand
gewenste premiebetaling via
intermediair
verzekeringmaatschappij
machtiging automatische incasso
ja
nee
bankrekening
gewenste ingangsdatum
omstandigheden
ligging woonhuis
als boven
anders t.w.
vrijstaand
halfvrijstaand
tussenwoning
bouwaard
steen / hard
hout
anders t.w.
begane grondvloer
hout
beton
anders t.w.
bouwjaar
gebruik
partikuliere bewoning
onderverhuur
kamerverhuur
anders
t.w.
onderhoudstoestand
goed
matig
slecht
bedrijfsuitoefening
geen
anders
t.w.
bijgebouwen
garage
schuur
anders t.w.
aangebouwd
op
meter afstand
gebruik naaste panden
verzekerde bedragen
computerapparatuur
video / hifi
verzamelingen
antiek
kunst/sieraden
overige inboedel
totaal te verzekeren
gewenste dekking
uitgebreid
extra uitgebreid
meest uitgebreid
loopt op dit moment voor dit risico ook elders een polis
ja, bij
nee
hebt u ooit inboedel schade gehad?
Zo ja graag onderaan toelichten
ja (graag onderaan toelichten)
nee
is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of
op beperkende voorwaarden voortgezet
ja (graag onderaan toelichten)
nee
werd door u al eerder een inboedelverzekering afgesloten
ja
nee
indien ja, bij verzekeraar
van
tot
onder nummer
toelichting