Gegevens aanvrager voorletters achternaam straat postcode woonplaats nationaliteit geboortedatum beroep werkgever premiebetaling gewenste premiebetaling eens per   jaar   halfjaar   kwartaal   maand gewenste premiebetaling via   intermediair   verzekeringmaatschappij machtiging automatische incasso   ja   nee bankrekening gewenste ingangsdatum gegevens te verzekeren caravan merk type bouwjaar rijcaravan    stacaravan chassisnummer kenteken bent u eigenaar van de caravan ja                  nee indien nee, naam eigenaar adres plaats oorspronkelijke nieuwprijs luifel/aanbouw/voortent extra voorzieningen extra inboedel totale nieuwprijs incl. accessiores huidige waarde gewenste verzekeringsvorm standaard    extra uitgebreid gebruik verhuur        recreatie permanente         bewoning wordt de caravan wel eens aan anderen uitgeleend ja,   hoe vaak per jaar nee bij welke maatschappij is de trekkende auto verzekerd onder polisnummer bij welke maatschappij is uw particuliere WA verzekerd onder polisnummer overige vragen bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld wegens een verkeersdelict nee ja (graag onderaan toelichten) is een van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd nee ja (graag onderaan toelichten) is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of op beperkende voorwaarden voortgezet nee ja (graag onderaan toelichten) heb u de afgelopen 5 jaren caravanschade gehad nee ja (graag onderaan toelichten) werd door u al eerder een caravanverzekering afgesloten ja nee indien ja, bij verzekeraar van tot onder nummer toelichting